個室利用同意書フォーム

個室利用同意書は、下記のメールフォームにてご連絡ください。

    次の説明をよく読み回答お願いします。

    入院による環境の変化・年齢に伴う認知機能の低下・せん妄などの理由により、患者さんによっては状況がわからないままベッドから転落したり、治療上必要な点滴やチューブ類を自分で抜いてしまうことがあります。また入院していることやご自身の病状が理解できず、不用意に離院してしまうケースもあります。

    当院では当院では生命に危険性の及ぶ緊急の場合を除いては、身体抑制(拘束)は原則として行わない方針です。なぜなら身体抑制(拘束)は精神的ストレス・身体的苦痛・筋力低下・関節拘縮・血行障害・皮膚損傷など多くの弊害がもたらされる危険性があるからです。そのため歩行中の転倒・ベッドや椅子からの転落による骨折事故などが起こる可能性があります。病院としても可能な限りの事故防止策を講じ、職員も注意を払っておりますが、こうしたリスクについてあらかじめご了承頂きたくお願い申し上げます。 

    一方、生命に危険性の及ぶ緊急の場合、他の対応を試みたうえで安全を確保するための代替方法がないと医師と看護師が判断した場合に限り、一時的に身体抑制(拘束)をさせて頂くことがあります。身体抑制(拘束)の種類には抑制帯・ミトン・つなぎ服・ベッド4本柵・ベッドの壁付け・離床センサー・離棟センサー等があり、これらの中から患者さんの状態にあったものをその都度選択して使用させて頂きます。

    また万が一、患者さんが離院された場合には安全確保を最優先とし、警察へ捜索願を出して頂くこともあります。

                     

    以上のことにつき、ご家族の皆様のご理解とご協力をくださいますようお願いいたします。

    上記の説明を受け、了解をしましたので同意します同意しません

                                       

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    入院される方の氏名

    願出人の氏名

    患者さんとの関係

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