診察申込書（来院者）申込フォーム ホーム＞診察申込書（来院者）申込フォーム 診察申込書（来院者）のお申し込みは、下記のメールフォームにてご連絡ください。 受診者情報 患者氏名(漢字) (例)掖済 太郎 患者氏名(ふりがな) (例)えきさい たろう 性別 男性女性 満年齢 (例)８８歳 生年月日 連絡先 本人および本人以外の連絡が必要な場合は本人以外の連絡先もご記入ください。 患者現住所 (例)神戸市垂水区学が丘１－２１－１ 患者電話番号（携帯や自宅） (例) ０９０ー１２３４ー５６７８ それ以外の電話番号 返信に使用できるメールアドレスをご記入ください。 アドレスを間違られると返信が届きません。ご注意ください。 メールが届かない場合には迷惑メールになっている可能性もあります。ご確認ください。 患者以外の電話番号 患者さんとの関係 夫妻親子その他 施設入所 現在施設に入所されていますか 受診状況 紹介状の有無 紹介状はお持ちですか？ 他院からの紹介状が無い場合は、初診時に選定療養費として7,700円(税込)が別途必要になります。ありなし 本日受診される科 内科循環器科糖尿病内科脳神経内科腎臓内科皮膚科耳鼻咽喉科眼科外科形成外科整形外科泌尿器科脳神経外科放射線科健診科救急科 本日の診察は交通事故ですか？ はいいいえ 本日の診察は仕事中のお怪我ですか？ はいいいえ
