診断書・証明書などの申し込み

受付窓口・受付時間

文書受付場所	1階「⑨書類受付」窓口
受付時間	平日8：30-16：30（土・日・祝日、12/29-1/3除く）

お申込み方法

1階「⑨文書」窓口にて当院所定の「書類申請書　兼　預かり証」に必要事項をご記入いただき、申し込み書類と併せてご提出ください。
（受付完了時に預かり証をお渡しします。）

下記のものをご用意ください。

申込者	ご用意いただくもの
患者さんご本人	・診察券（入院中除く） ・申込書類
患者さんご本人以外	・患者さんの診察券（入院中除く） ・申込書類

郵送でのお申込み方法

郵送での申込・受取希望の方は、現金書留にて下記のものをご送付ください。

申込者	ご用意いただくもの
患者さんご本人	・書類申請書　兼　預かり証 ・申込書類 ・患者さんの身分証明書（運転免許証・健康保険証）コピー 【郵送で受取希望の方】 ・返信用封筒 （封筒に送り先住所を記入し、切手254円を貼り付けたもの） ・文書料金（おつりの無いようにお願いします）
患者さんご本人以外	・患者さんの診察券のコピー ・書類申請書　兼　預かり証 ・申込書類 ・委任状（患者さんが18歳未満の場合は不要） ・申請される方の身分証明書（運転免許証・健康保険証）コピー ・戸籍謄本のコピー（患者さんが死亡されている場合） 【郵送で受取希望の方】 ・返信用封筒 （封筒に送り先住所を記入し、切手254円を貼り付けたもの） ・文書料金（おつりの無いようにお願いします）

郵送先

〒655-0004
兵庫県神戸市垂水区学が丘1-21-1
神戸掖済会病院　文書窓口　宛

作成期間

申込日よりおおむね3週間程度お時間をいただきますが、書類の内容や医師により前後する場合があります。

診断書・証明書などの受取りについて

受取方法

「来院」受取

患者さんご本人以外の方がお受取りされる場合は「委任状」が必要になります。
文書料金は受取時にお支払いただきます。

申込者	ご用意いただくもの
患者さんご本人	・診察券（入院中除く） または患者さんの身分証明書（運転免許証・健康保険証等） ・預かり証 ・文書料金
患者さんご本人以外	・患者さんの診察券（入院中除く） ・預かり証 ・お受取りされる方の身分証明書（運転免許証、健康保険証等） ・委任状（患者さんが18歳未満の場合は不要） ・戸籍謄本のコピー（患者さんが死亡されている場合） ・文書料金

「郵送」受取

特定記録郵便にて郵送いたします。
申込時に文書窓口にて送付先住所のご記入と切手254円のご用意をお願いします。
文書料金は申込時にお支払いいただきます。

注意事項

• 生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の診断書は指定様式がございますのであらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申込みください。
• 診断書によっては、退院日の決定後や通院期間の終了後にご依頼いただく場合がございます。予めご了承ください。
• 書類作成にあたり診察、検査が必要な場合がございます。
• 患者さんのご都合によるキャンセルはお受けいたしかねます。予めご了承ください。尚、医師の判断により作成ができない場合のみキャンセルさせていただきます。
• 書類の記載内容は、医師の判断になります。ご希望にそえない場合がございますのでご了承ください。
• 患者さんご本人以外の方のお申込み・お受取りをご希望される場合は、必ず委任状、お受け取りされる方の身分証明書のご用意をお願いします。
• 申込みに関するトラブルに関しましては当院は一切責任を負いかねます。
• 申込日から6ヶ月を経過してもお受け取りが無い場合、作成した書類は破棄させていただく事がございます。
• 書類はご本人、あるいは申込時の受取り者または委任状をお持ちの方のみにお渡しします。

当院の主な文書料

2019年10月1日現在

文書の種類	料金（税込）
一般診断書（病院所定）	3,300円
生命保険診断書（入院）	5,500円
生命保険診断書（外来）	3,300円
傷病手当金請求書	保険点数×患者負担割数
身体障害者診断書・意見書	5,500円
指定難病臨床個人調査票（新規）	4,400円
指定難病臨床個人調査票（更新）	2,200円
自賠責保険診断書・診療報酬明細書	5,500円
後遺障害診断書	5,500円