診療記録（カルテ等）の開示について

カルテ開示を申請される方へ

当院では、厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」、「個人情報保護法」に基づき、診療記録の開示を行っております。
開示を行うにあたり、患者さんの個人情報であるという観点からプライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで
診療記録を提供します。

開示申請の対象となる方

申請できる方は、原則として患者本人に限ります。
ただし、以下のいずれかに該当し、要件を満たす場合は申請が可能です。

1. 患者さんの法定代理人（満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみ請求を認めます）
2. 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
3. 患者本人から代理権を与えられた親族およびこれに準ずる者
4. 患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
5. 患者本人が死亡されている場合の遺族（配偶者・子・父母及びこれに準ずる者）
   　※患者本人の生前の意思、名誉を尊重します。

開示の申請にあたって必要な確認書類等

患者本人	・診療録等の開示申請書 ・患者本人の身分証明書　※1
患者家族	・診療録等の開示申請書 ・申請者人の身分証明書　※1 ・委任状　※3 ・患者との続柄、生年月日を証明するもの　※2※3
法定代理人、法律事務所等	・診療録等の開示申請書 ・申請者人の身分証明書　※1 ・患者本人の身分証明書　※1 ・委任状　※3 ・法定代理人であることを証明する書類　※3

必要書類については以下よりダウンロードしてください
◆診療録等の開示請求書（PDF形式）
◆委任状（PDF形式）

開示手続きの流れ

1. 平日9:00～16:30の間に「9番書類受付窓口」へお申し出ください。
2. 「診療録等の開示申請書」にご記入いただきます。
3. 申請者が「開示申請の対象者となる方」であることを証明する書類をご提示いただきます。
   　例：運転免許証、マイナンバーカード、委任状、登記事項証明書
   ご遺族の場合は戸籍謄本等（患者本人の続柄、生年月日の記載があるもの、発行から３か月以内）
4. 開示手数料をお支払いいただきます。
   　※キャンセルによる手数料の返金はできませんのでご了承ください。
   　※診療記録が存在しない場合、手数料はいただきません。
5. 後日、院内にて開示の可否を審査し、準備が整い次第、申請者へご連絡いたします。
   　※開示不可の場合は手数料を返金いたします。

開示までの期間

申請日から2～3週間程度のお時間をいただいております。

開示に要する費用

種別	料金（税込）
1.開示手数料	3,300円
2.診療録・検査記録・手術記録等
カルテ複写（白黒・片面）	22円/枚
カルテ複写（カラー・片面）	110円/枚
3.検査画像CD-R	1,100円/枚

種別	料金（税込）
1.開示手数料	1,100円
2.検査画像CD-R	1,100円/枚

種別	料金（税込）
カルテ不存在証明書	1,100円

※郵送の場合は郵送費用も含めてご負担いただきます。
詳細は担当者にお尋ねください。

お問い合わせ先

医療情報課	電話：078-781-3427（直通）